《中医病证分类与代码》等4项国标编码规则及临床应用

2020年11月23日，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局联合发布了《中医病证分类与代码》及《中医临床诊疗术语第1部分：疾病》《中医临床诊疗术语第2部分：证候》《中医临床诊疗术语第3部分：治法》4项国标的修订版，并于2021年1月1日起正式执行。新版国标是在国家中医药管理局主持下委托上海中医药大学组织全国20余家标准化相关单位的有关领域专家在总结以往中医标准化工作经验的基础上完成的。

新版国标与旧版的GB95、GB97有何关联或区别？其是依循何种规则体系进行修订的？如何应用好新版国标来引领中医临床按照自身的学术与临床轨迹开展医疗活动，规范中医医疗行为？本期，上海中医药大学中医方证信息研究中心副主任，《中医病证分类与代码》等4项国家标准修订项目组主要成员及新版4项中医术语国家标准的主要起草人——李明博士以“《中医病证分类与代码》等4项国标编码规则及临床应用”为题，为大家答疑解惑。

专家介绍

李明

医学博士，上海中医药大学副研究员、硕士研究生导师，中医方证信息研究中心副主任，《中医病证分类与代码》等4项国家标准修订项目组主要成员及新版4项中医术语国家标准的主要起草人之一。主要从事中医术语标准、中医方证、中医人工智能等方面的研究。近年来，以第一或通信作者在中英文核心期刊上发表学术论文28篇；主持《中医学术语标准化建设的相关问题与对策研究》等省部级、局级课题11项；曾获中国民族医药学会科学技术奖一等奖（排名第3）、上海市科技进步奖三等奖（排名第4）、上海中医药科技奖成果推广奖（排名第4）等。

一、《中医病证分类与代码》等4项国标简介

《中医病证分类与代码》是对中医病证进行通用的统一分类与编码的中医临床诊疗标准，一般简称“TCD”。《中医病证分类与代码》是国家中医药管理局组织编写的中医病证分类体系标准。其为中医临床病历书写、中医病案首页填报、医保结算，以及医疗机构绩效考核、质量控制与评价等工作提供了诊疗标准和数据规范。

1995年11月-首次发布

国家中医药管理局医政司和科技司组织，国家中医药管理局全国中医医院信息管理中心起草。

2020年10月-修订版发布

国家中医药管理局法监司组织，上海中医药大学牵头起草，国家卫健委和国家中管局发布。

2021年10月- 国标版发布

国家市场监修管理总局(国家标准化管理委员会)颁布。

2021年10月- 国标版发布

国家市场监修管理总局(国家标准化管理委员会)颁布。

2021年12月- 医保版发布

国家医疗保障局与国家中医药管理局联合发布。

2023年4月- 4项国标发布

《中医病证分类与代码》《中医临床诊疗术语第1部分：疾病》《中医临床诊疗术语第2部分：证候》《中医临床诊疗术语第3部分：治法》4项全部发布。

▲《中医病证分类与代码》等4项国标发展历程及相关版本查询二维码

目前，最新版本的《中医病证分类与代码》主要包括中医疾病、证候、治法三部分，由术语名称与代码组成。《中医临床诊疗术语》则分为疾病、证候、治法三部分，分别对应《中医病证分类与代码》中的疾病、证候、治法，主要由术语名称、英译名、定义、注等组成。

截至2024年5月18日，新版国标已经被2271家中医类医院使用，其中，中医类三级医院724家，中医类二级医院1547家。

二、新旧版国标差异性比较

01.新旧版本国标中疾病术语的差异

新版国标收录疾病术语1369条，比GB95、GB97分别增加50.11%、27.10%。老版国标GB95和GB97之间的术语并不统一。但通过逐条梳理，发现其中的很多术语其内涵是一致的。其中，相同的术语有506条，在此基础上我们将2个标准进行了合并统一。目前新版国标基本涵盖了原GB95的96%、GB97的99%（如下图）。

02.新旧版本国标中证候术语的差异

新版国标收录证候术语2060个，比GB95、GB97分别增加8.30%、59.90%。目前新版国标基本涵盖了原GB95的89%、GB97的99%（如下图）。

新版国标治法部分收录1276个术语，比GB97增加18.04%。在修订新版国标治法部分时，参考、整合了ICD-9-CM-3手术分类的中医疗法（如下图）。

2019年5月25日，WHO第72届世界卫生大会审议通过了ICD-11，首次纳入了起源于中医药的传统医学章节，即ICD-11传统医学章节。新版国标也采纳了ICD分类体系，两者之间的分类体系基本保持一致（如下图）。

三、新版标准临床应用规则

“病-证-理-法/方药，一以贯之”是中医所有临床活动必须遵循的规矩，也是构建中医新版国标执行体系的铁律。新版国标在制定过程中，就构建了中医疾病分类及临床诊疗国家标准的知识体系；借助于计算机数字信息化处理技术、互联网技术方法，把“病证理法相贯”法则融汇贯彻其中，构建出中医国家标准执行的规则体系。

01.新版国标的诊疗规则

新版国标规定：中医的临床诊断，要求在明确疾病诊断后，需进一步辨析患者的病机属性(包括邪正盛衰、阴阳失调等)并确定证候诊断，以指导临床治疗。临床诊疗模式为：疾病名术语代码+证候名术语代码+治法名术语代码。譬如“感冒”，辨证属“风寒感冒证”，确定“辛温解表”“疏风散寒”等治则，选用麻黄、桂枝类汤剂或九味羌活、荆防败毒、风寒感冒颗粒等方药，则其“病证理法相贯”的逻辑成立，选方用药亦当合乎“理法相契，方药以贯”的规则；倘若临床医师做出上述诊断，却随意选用板蓝根、双黄连等清热解毒类中药制剂处置，即背离了“理法相契，方药以贯”的法规，显然是不合规矩的。

02.新版国标的编码规则

（1）新版《中医病证分类与代码》中，分别以“A”“B”“C”代表疾病、证候、治法名术语的标识符；用“.”表示疾病、证候和治法的分类层级；每层用2位数字作为分类的标识符（如下图）。

（2）代码末尾的“.”表示该术语具有类目属性，一般不适合用于临床诊断；如果分类的最后一层也带点(阴证和阳证除外)，则该术语可以用于诊断。

（3）每个编码对应一个术语，临床诊断和治疗名称选择正名，不要使用可选用词。

(4)“临时诊断用术语”的使用规则：在急诊或住院病历首诊时可选用“临时诊断用术语”（见下图），但不得作为出院诊断或纳入上传信息系统。

四、中医国家标准应用服务平台

《中医病证分类与代码》等4项国家标准是一个涉及中医临床诊断与治疗的标准文本文件，逾212万，不但包含了术语分类、术语的内涵与外延，还隐含着疾病、证候、治则治法疗法术语的内在逻辑关系和使用规则。因此，文本文件很难直观、全面地呈现新版国标的知识与规则体系，难以体现中医“病-证-理-法相贯”临床思维与逻辑判断在其临床诊疗活动中的执行力与行为规范。

针对以上难点，国标修订项目组开发了中医国家标准应用服务平台（平台页面截图及使用二维码见下图）。

平台包括以下三大模块：

（1）检索图谱模块：该平台可通过“国标查询”“病证理法检索”“知识图谱”等核心功能为新版国标的全面推广、应用提供在线或系统软件服务。

（2）实训辅诊模块：该平台可以通过“学习实训”“应用考核”等模块为临床中医师提供新版国标的自主学习、临床规范应用，以提高病历首页的填报质量；通过“临床辅诊”等模块引领初中级临床医生进一步养成中医临床诊疗思维，提高“知机执法”水平，从而促成其向“圆机活法”更高境界的迈进。

（3）病案评估模块：该平台可以通过“病案评估”等模块为对中医各级医疗机构的病案质量进行智能化评估，为判断个体或群体的中医临床诊断-治疗的合规性提供来自第三方的评估结果。

随着新版国标的实施，已迅速形成了自上而下、覆盖中医医疗、教学、科研各领域的中医国家标准实施监管评估网络，强化各级专业机构、医技人员执行国家标准的意识，回归中医临床思维与路径，对中医药事业发展、对其标准化、国际化的全面推进意义非凡。